政策律例
POLICY
北京市卫生和打算生养委员会对于印发《北京市安康体检报告根基范例(试行)》的告诉

宣布时候:2019年7月30日

各区卫生存生委,各有关三级病院,北京市体检中间:

为进一步增强我市安康体检报告的范例办理,不时进步体检品质,根据《病历誊写根基范例》(卫医政发〔2010〕11号)《医疗机构病历办理划定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)《电子病历应用办理范例(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)和《安康体检办理暂行划定》(卫医政发〔2009〕77号)等划定,我委构造拜托市体检质控中间拟定了《北京市安康体检报告根基范例(试行)》,现印发给你们,请遵循履行。

请各区卫生存生委告诉到核发《医疗机构执业允许证》的三级病院与辖区内二级及以下展开安康体检营业的医疗机构。

附件:北京市安康体检报告根基范例(试行)

北京市卫生和打算生养委员会

2018年1月30日

附件

北京市安康体检报告根基范例(试行)

第一章 总则

第一条为进一步增强我市安康体检报告的范例办理,不时进步办事品质,根据《病历誊写根基范例》(卫医政发〔2010〕11号)《医疗机构病历办理划定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)《电子病历应用办理范例(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)和《安康体检办理暂行划定》(卫医政发〔2009〕77号)等文件划定,拟定本范例。

第二条本范例合用于医疗机构展开安康体检任务中对受检者所出具的安康体检报告的办理。

第三条安康体检报告是医疗机构供给给受检者的医疗文书,包罗医务职员对受检者停止身材查抄时发明能够存在的疾病线索和安康隐患进程中构成的笔墨、标记、数值、图表、影象等材料的总和。

第四条安康体检报告可分为纸质版和电子版。

第五条安康体检报告应最少包罗报告欧冠 、各科室(各名目)查抄成果及倡议、总检(或主检)论断三局部。

第二章 报告誊写

第六条纸质版安康体检报告该当利用蓝黑墨水或碳素墨水誊写,同一纸张,笔迹清晰易认,誊写进程中呈现错字时,应用双平行线划在错别字上,保留原记实清晰可辨,点窜人应在响应地位署名,并说明点窜时候。不得接纳刮、粘、涂等体例袒护或去除本来的笔迹。

第七条安康体检报告应范例利用医学术语,表述精确,语句通畅;应利用范例的中文,无正式中文译名的病症、体征、疾病称号等能够利用外文。安康体检报告中的日期和时候一概利用阿拉伯数字,接纳24小时制记实。

第八条安康体检报告欧冠 应最少包含受检者在医疗机构体检的独一标识编号、受检者根基信息(姓名、性别、诞生日期、身份证件种别、身份证件号码、婚否、职业、民族、联系体例、任务单元或家庭住址等)、既往疾病史、家属史、沾抱病史、手术史、输血史、药物过敏史等。

第三章 报告内容及请求

第九条各岗亭医务职员应范例描写问诊、查体及其余帮助查抄获得的各项成果,在安康体检报告中记实的内容应客观、实在、精确、实时、完全和范例。

第十条内科、内科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、妇科等科室应根据体魄查抄范例挨次逐项照实记实,防止漏记、错记;体征描写应遵循北京市《安康体检体征数据元范例》(DB11/T 1238-2015);对阳性体征和有辨别意思的阳性体征应重点记实,并构成开端的查抄成果和倡议。

第十一条医学查验查抄内容应最少包含受检者姓名、性别、春秋、独一标识编号、样本品种(如血清、血浆、全血)、查验名目、查验成果和丈量单元、参考区间及相干提醒、样本收罗的日期和时候、查验成果宣布的日期和时候、操纵者及考核者姓名,临床免疫检测名目应说明检测体例。

第十二条医学影象查抄内容参照医学影象报告情势。

第十三条其余查抄名目(如四肢动脉软化检测、骨密度查抄等)的报告内容,应显现检测值、单元、一般值规模,并对非常成果停止标注,由相干专业医师或主检医师在安康体检报告中停止阐发。

第十四条总检(或主检)论断是主检医师在各科室查抄成果和倡议的根本上,对受检者本次安康体检的全数查抄成果停止周全阐发后做出的综合性定见。在构成论断的进程中,主检医师应根据诊疗惯例归并同一临床指向的阳性发明,删除反复内容,整合阐发天生论断性定见,并提出绝对明白的指点性倡议。论断性定见应根据疾病或非常成果的急、重、缓、轻挨次摆列,指点倡议宜个别化,防止“模板化”处置。

第十五条集体体检阐发报告是阐发集体人群体检安康状态的主要材料,应根据医学统计学请求,统计体检人数、阳性成果的检出率、性别比例及差别、各春秋段人数比例及差别等目标,并给出阐发论断和倡议。集体体检阐发报告中不应呈现受检者的小我隐衷(如姓名、身份证号等)信息。

第四章 任务办理

第十六条安康体检报告参照门诊病历停止范例办理。安康体检报告电子档案参照《电子病历应用办理范例(试行)》停止范例办理。

第十七条医疗机构应答出具安康体检报告的时候做出公道的划定并予以公示,应根据划定的时候出具报告。

第十八条 安康体检报告宣布前须由主检医师考核署名确认。

第十九条安康体检报告由受检者自行保管,受检者自己支付并署名。拜托别人代领的,受拜托人应出具其有用身份证实、受检者有用身份证实和拜托证实。集体体检可由单元体检担任人同一支付并签收。安康体检报告经由过程互联网或经由过程快递等情势发放,应提早征得受检者或受检集体赞成。

第二十条医疗机构应做难受检者安康体检报告相干信息的隐衷保护任务,安康体检报告应做到自力封装。包装封面应显现受检者在本机构体检的独一标识编号、受检者根基信息(姓名、性别、体检日期)和医疗机构称号。

第二十一条医疗机构是安康体检品质办理的责任主体,应指定主管营业部分,周全增强安康体检报告办理,按期查抄安康体检报告,抽检量不低于整体检人次的3%,对发明的题目实时予以改正。

第二十二条医疗机构应在安康体检信息体系中为各体检岗亭职员供给专有的身份标识和辨认手腕,并设置响应权限。各岗亭职员对自己身份标识的利用担任。有前提的医疗机构能够利用电子署名并停止身份认证。

第二十三条医疗机构应在安康体检信息体系中为受检者电子版报告付与独一身份标识,以确保受检者根基信息及其查抄记实的实在性、分歧性、完全性。

第二十四条安康体检信息体系应保管历次操纵印痕,标记操纵时候和操纵职员信息,并保障历次操纵印痕、标记操纵时候和操纵职员信息可查问、可追溯。

第五章 附则

第二十五条本范例自2018年3月1日起实施。